Rapporten ”Buncefield – why did it happen?” beskriver årsakene til ulykken, og inneholder informasjon som ikke kunne frigjøres så lenge saken fortsatt var under oppfølging i det britiske rettssystemet.
Ved å gi ut denne rapporten, ønsker HSE å tilføre denne kunnskapen til alle aktører som håndterer farlige kjemikalier i et slikt omfang at aktiviteten har et storulykkepotensiale.
Selve de tekniske årsakene til hendelsen skyldes både svakheter i anleggets design, vedlikeholdssystemer og beskyttelsessystemene mot overfylling. Imidlertid beskriver denne rapporten også underliggende årsaker som har sin rot i svakheter i ledelses- og styringssystemene, økt press på personell i perioden før hendelsen bla pga av økende gjennomstrømning av produkter i anlegget , manglende informasjon for sikker operasjon av anlegget, og mangelfull teknisk støtte for driftspersonell.
Rapporten konkluderer at dette førte til at det utviklet seg en kultur i organisasjonen hvor det primære fokuset var drift og ikke sikker operasjon av anlegget.
Buncefield - why did it happen?